Arms
 
развернуть
 
192029, г. Санкт-Петербург, ул. Ольги Берггольц, д. 12
Тел.: (812) 419-11-04
nevskiy@usuddep.spb.ru
схема проезда
показать на карте
192029, г. Санкт-Петербург, ул. Ольги Берггольц, д. 12Тел.: (812) 419-11-04nevskiy@usuddep.spb.ru

Объединенная пресс-служба судебной системы Санкт-Петербурга
График работы суда
понедельник-четверг
9:00 - 18:00
пятница
9:00 - 16:45
перерыв на обед
13:00 - 13:45
суббота, воскресенье
выходной
Справочная информация
Исковое заявление о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья
 
                                  В Невский районный суд
                                  г. Санкт-Петербурга
                                                   
                                  ИСТЕЦ: _____________________________
                                                (Ф.И.О., адрес)      
                                  ОТВЕТЧИК: __________________________
                                      (наименование организации, адрес)  
                                   Цена иска _________________________

                                                                      
 

                           ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ                         
                   о возмещении вреда, причиненного                  
                         повреждением здоровья                       

                                                                      
 
     В период с "__"______19__г. по с "__"______19__г.  я  работал  на
__________________________________, в должности_______________________,
 (наименование организации)                       (указать должность) 
выполняя работу ______________________________  и  получая  заработную
                (указать выполняемую работу)
плату в размере _________руб. в месяц.
 
     "__"______19__г. на рабочем месте, при выполнении трудовых
обязанностей мне было причинено увечье _______________________________
______________________________________________________________________
        (указать обстоятельства, при которых это произошло)
 
     Этот  несчастный  случай   произошел   по  причине  необеспечения
ответчиком безопасных условий труда, что подтверждается ______________
______________________________________________________________________
        (указать документы, подтверждающие вину ответчика)
 
     По  заключению  ВТЭК   от   "__"_________19__г.   степень  утраты
профессиональной      трудоспособности -  _______%,  в результате чего
я признан инвалидом _____ группы.
 
     В результате несчастного случая и  потери  трудоспособности я был
вынужден  понести  дополнительные   расходы,   вызванные  повреждением
здоровья _____________________________________________________________
            (указать, какие: расходы на лечение, дополнительное
 _____________________________________________________________________
  питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход,
 _____________________________________________________________________
  санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных
 _____________________________________________________________________
  средств, подготовку к другой профессии)
 в сумме _____________________ руб.
 
     "__"_________19__г. я передал ответчику заявление с требованием
о возмещении вреда,  однако ответ не получил.
 
     В соответствии со ст.1084-1086 ГК РФ
                                                                     
     ПРОШУ:                                                          
                                                                     
     1. Обязать ответчика ежемесячно выплачивать мне денежную сумму
 в размере части  заработка, соответствующем  степени  утраты
 трудоспособности вследствие увечья, что составляет  ____________ руб.
     2. Взыскать с ответчика в мою пользу денежную сумму в возмещение
 понесенных мною дополнительных расходов в размере ___________ руб. 
 
                                                                     
     Приложение:                                                     
     1. Акт о несчастном случае
     2. Заключение ВТЭК о степени утраты трудоспособности
     3. Справки о размере заработной плате до увечья и после
     4. Документы, подтверждающие дополнительные расходы
     5. Копия искового заявления для ответчика
                                                                      
     Подпись                                                         
     Дата                                       

 

 

 
опубликовано 18.03.2010 00:11 (МСК)

График работы суда
понедельник-четверг
9:00 - 18:00
пятница
9:00 - 16:45
перерыв на обед
13:00 - 13:45
суббота, воскресенье
выходной